FULL DE DECLARACIÓ D’ACCIDENT

    FEDEREACIO CATALANA D’ATLETISME
    Núm de PÒLISSA: 122569


    Persona que omple la declaració:


    Responsabilitat/funció:


    Data de la fitxa


    1. IDENTIFICACIÓ DE L'ASSEGURAT


    Nom Entitat


    Adreça (complerta):


    Responsable de l'entitat


    Núm. Pólissa


    Tipus Pólissa


    2. IDENTIFICACIÓ DEL SINISTRE


    Tipus de sinistre


    LlocSinistre


    Data i hora:


    3. IDENTIFICACIÓ DEL PERJUDICAT


    Nom i cognom


    Adreça del perjudicat


    Telèfon


    NIF


    Relació amb l'assegurat


    4. DESCRIPCIÓ DELS FETS


    Cal que feu una descripció de la forma i circumstàncies en que es van produir els fets i de les
    seves causes:


    5. DESCRIPCIÓ DE LES LESIONS I/O DANYS PRODUÏTS (breu descripció)



    6. ESTIMACIÓ DELS COSTOS ECONÒMICS (si es poden valorar)



    7. PERSONES IMPLICADES O TESTIMONIS DELS FETS


    Cal que en faciliteu els següents dades de les persones implicades en la ocurrència dels fets o
    que hagin estat present quan van passar: nom i cognoms i telèfon de contacte (molt
    important), i quina és la seva implicació en els fets.


    8. DOCUMENTACIÓ QUE S’ADJUNTA


    Cal que en faciliteu els següents dades de les persones implicades en la ocurrència dels fets o
    que hagin estat present quan van passar: nom i cognoms i telèfon de contacte (molt
    important), i quina és la seva implicació en els fets.

    Atestat (de la policia local, mossos d’esquadra, etc.)DenúnciaReclamació d’algun familiar derivada dels fetsReclamació d’un tercer perjudicat pels fetsInforme/explicació del responsable de l’activitatInforme mèdic/hospitalPressupost d’objectes danyatsFactures o rebuts de l’objecte/s sinistratsAltres (especificar ):


    Els documents que s'adjunten s'haurán d'enviar a ripolletua@gmail.com amb l'assumpte: Documentació declaració accident (EL SEU NOM)


    9. OBSERVACIONS



    He llegit i accepto el reglament intern del Ripollet Unió Atlètica.
    Autoritzo la publicació de dades i imatges del meu fill/a a la web oficial i Xarxes socials del Ripollet Unió
    Atlètica.
    Autoritzo que s’incloguin les meves dades a la base de dades del Ripollet Unió Atlètica d’acord amb el que estableix la Llei orgànica 15/1999 de data 13/12 de protecció de dades de caràcter personal.

    Signatura de la persona que ha omplert aquesta declaració i segell de l’entitat.

    Firmar