FULL DE DECLARACIÓ D’ACCIDENT

FEDEREACIO CATALANA D’ATLETISME
Núm de PÒLISSA: 122569


Persona que omple la declaració:


Responsabilitat/funció:


Data de la fitxa


1. IDENTIFICACIÓ DE L'ASSEGURAT


Nom Entitat


Adreça (complerta):


Responsable de l'entitat


Núm. Pólissa


Tipus Pólissa


2. IDENTIFICACIÓ DEL SINISTRE


Tipus de sinistre


LlocSinistre


Data i hora:


3. IDENTIFICACIÓ DEL PERJUDICAT


Nom i cognom


Adreça del perjudicat


Telèfon


NIF


Relació amb l'assegurat


4. DESCRIPCIÓ DELS FETS


Cal que feu una descripció de la forma i circumstàncies en que es van produir els fets i de les
seves causes:


5. DESCRIPCIÓ DE LES LESIONS I/O DANYS PRODUÏTS (breu descripció)



6. ESTIMACIÓ DELS COSTOS ECONÒMICS (si es poden valorar)



7. PERSONES IMPLICADES O TESTIMONIS DELS FETS


Cal que en faciliteu els següents dades de les persones implicades en la ocurrència dels fets o
que hagin estat present quan van passar: nom i cognoms i telèfon de contacte (molt
important), i quina és la seva implicació en els fets.


8. DOCUMENTACIÓ QUE S’ADJUNTA


Cal que en faciliteu els següents dades de les persones implicades en la ocurrència dels fets o
que hagin estat present quan van passar: nom i cognoms i telèfon de contacte (molt
important), i quina és la seva implicació en els fets.

Atestat (de la policia local, mossos d’esquadra, etc.)DenúnciaReclamació d’algun familiar derivada dels fetsReclamació d’un tercer perjudicat pels fetsInforme/explicació del responsable de l’activitatInforme mèdic/hospitalPressupost d’objectes danyatsFactures o rebuts de l’objecte/s sinistratsAltres (especificar ):


Els documents que s'adjunten s'haurán d'enviar a ripolletua@gmail.com amb l'assumpte: Documentació declaració accident (EL SEU NOM)


9. OBSERVACIONS



He llegit i accepto el reglament intern del Ripollet Unió Atlètica.
Autoritzo la publicació de dades i imatges del meu fill/a a la web oficial i Xarxes socials del Ripollet Unió
Atlètica.
Autoritzo que s’incloguin les meves dades a la base de dades del Ripollet Unió Atlètica d’acord amb el que estableix la Llei orgànica 15/1999 de data 13/12 de protecció de dades de caràcter personal.

Signatura de la persona que ha omplert aquesta declaració i segell de l’entitat.

Firmar