FULL DE DECLARACIÓ D’ACCIDENT

1. IDENTIFICACIÓ DE L'ASSEGURAT

2. IDENTIFICACIÓ DEL SINISTRE

3. IDENTIFICACIÓ DEL PERJUDICAT

4. DESCRIPCIÓ DELS FETS

Cal que feu una descripció de la forma i circumstàncies en que es van produir els fets i de les
seves causes:

5. DESCRIPCIÓ DE LES LESIONS I/O DANYS PRODUÏTS (breu descripció)

6. ESTIMACIÓ DELS COSTOS ECONÒMICS (si es poden valorar)

7. PERSONES IMPLICADES O TESTIMONIS DELS FETS

Cal que en faciliteu els següents dades de les persones implicades en la ocurrència dels fets o
que hagin estat present quan van passar: nom i cognoms i telèfon de contacte (molt
important), i quina és la seva implicació en els fets.

8. DOCUMENTACIÓ QUE S’ADJUNTA

Cal que en faciliteu els següents dades de les persones implicades en la ocurrència dels fets o
que hagin estat present quan van passar: nom i cognoms i telèfon de contacte (molt
important), i quina és la seva implicació en els fets.

Atestat (de la policia local, mossos d’esquadra, etc.)DenúnciaReclamació d’algun familiar derivada dels fetsReclamació d’un tercer perjudicat pels fetsInforme/explicació del responsable de l’activitatInforme mèdic/hospitalPressupost d’objectes danyatsFactures o rebuts de l’objecte/s sinistratsAltres (especificar ):

Els documents que s'adjunten s'haurán d'enviar a ripolletua@gmail.com amb l'assumpte: Documentació declaració accident (EL SEU NOM)

9. OBSERVACIONS

He llegit i accepto el reglament intern del Ripollet Unió Atlètica.
Autoritzo la publicació de dades i imatges del meu fill/a a la web oficial i Xarxes socials del Ripollet Unió
Atlètica.
Autoritzo que s’incloguin les meves dades a la base de dades del Ripollet Unió Atlètica d’acord amb el que estableix la Llei orgànica 15/1999 de data 13/12 de protecció de dades de caràcter personal.